Cuando visitamos al médico o adquirimos medicamentos, a menudo esperamos ser reembolsados. Sin embargo, lo que a veces ignoramos es que el reembolso no se realiza sobre el monto total pagado. En realidad, se basa en un tarifario de referencia conocido como base de reembolso de la Seguridad Social (BRSS). Este mecanismo, fundamental en nuestro sistema de salud, merece ser examinado con atención.
Pongamos un ejemplo sencillo: una consulta con un médico generalista en el sector 1 tiene un costo de 26,50 €. No obstante, la base de reembolso está fijada en 25 €. La Seguridad Social reembolsa el 70 %, es decir, 17,50 €. El resto – denominado ticket moderador – queda a su cargo, a menos que cuente con un seguro complementario. Y si el médico se encuentra en el sector 2, con honorarios superiores, la parte no reembolsada puede ser considerablemente más alta. Es aquí donde el apoyo de una buena mutua se torna esencial. Para comparar las prestaciones, lesfurets ofrece una guía de las mejores mutualidades, útil para evaluar las ofertas según sus necesidades reales.
Una base definida por la seguridad social
Este tarifario de referencia no es arbitrario: es establecido por la Seguridad Social en colaboración con los sindicatos profesionales. Existe una BRSS para cada procedimiento médico, atención o medicamento reembolsable. Desde una consulta común hasta una operación quirúrgica, pasando por tratamientos crónicos o cuidados paramédicos.
El problema es que estas bases no siempre están alineadas con los precios establecidos, especialmente en áreas donde los sobreprecios son comunes. Por ejemplo, en una consulta con un especialista en París, no es raro pagar 70 € por una consulta reembolsada sobre una base de… 30 €. Como resultado, sin una mutua, la factura puede aumentar rápidamente.
Un seguro complementario para limitar los gastos de bolsillo
Precisamente para cubrir esta disparidad es que intervienen las mutualidades. Algunas ofrecen reembolsos de hasta el 100 %, 150 % o incluso 300 % de la BRSS, según el nivel de coberturas elegido. Esto permite absorber total o parcialmente los sobreprecios, especialmente en áreas sensibles como la óptica, la odontología o los audífonos, donde la base suele ser muy baja.
Sin embargo, no todos los cuidados son tratados de igual manera. Algunos procedimientos médicos, como las consultas psicológicas, la quiropráctica o ciertas sesiones de fisioterapia, pueden tener reembolsos muy bajos o incluso nulos. En estos casos, la base de reembolso no existe, lo que significa que la Seguridad Social no cubre ningún costo. Nuevamente, solo una mutua podría intervenir, siempre y cuando el contrato lo contemple.
Pero cuidado: un reembolso del 200 % no implica que todo será cubierto si los precios son muy altos. Es por esto que es esencial leer atentamente su contrato, entender los niveles de cobertura y, sobre todo, anticipar sus necesidades de salud.
Las personas con enfermedades crónicas o que requieren cuidados regulares deben estar especialmente atentas. La repetición de procedimientos médicos puede generar gastos de bolsillo significativos, incluso con un buen reembolso de la Seguridad Social. Por lo tanto, se recomienda hacer un seguimiento regular de su situación médica y ajustar su cobertura si es necesario, especialmente en caso de cambios en la situación familiar o profesional.
Un mecanismo poco conocido pero fundamental
Lo que hay que recordar es que la base de reembolso no es un monto fijo: evoluciona, a veces lentamente, según los procedimientos y los acuerdos firmados. Sin embargo, sigue siendo el punto de partida de todos los reembolsos, un elemento clave para descifrar una factura de atención médica.
Muchos chilenos descubren este funcionamiento demasiado tarde, una vez que se enfrentan a una factura elevada. Por eso, es útil hablar sobre ello, explicar y, sobre todo, acompañar a cada uno hacia una cobertura adecuada a su situación, evitando sorpresas desagradables.
Finalmente, para los cuidados hospitalarios, el mecanismo es un poco diferente. La base de reembolso integra no solo los actos médicos, sino también los gastos de hospitalización, la habitación o el forfait diario. Nuevamente, no todo está cubierto en su totalidad. Una hospitalización no programada puede, por lo tanto, generar costos altos sin un sólido seguro complementario.
Este tipo de situaciones subraya la importancia de entender qué representa la base de reembolso y por qué desempeña un papel clave en el equilibrio del presupuesto de salud.
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