Corte Suprema ordenó a isapre cubrir tratamiento e implante coclear a menor

En fallo unánime, los ministros de la Tercera Sala del máximo tribunal Héctor Carreño, Sonia Araneda, Haroldo Brito, María Eugenia Sandoval y el abogado integrante Patricio Figueroa, acogieron la acción presentada por el padre de un menor de 4 años en contra del organismo regulador y la isapre Vida Tres por no cubrir el tratamiento de un implante coclear.

El dispositivo fue recomendado por los especialistas para el tratamiento de una  hipoacusia profunda bilateral; sin embargo, no se encuentra cubierto en los códigos de prestaciones del sistema de salud. Ante esta ausencia de clasificación, el cotizante recurrió a la Superintendencia de Salud para homologar el tratamiento y la implantación del dispositivo a las categorizaciones existentes. El ente regulador acogió la petición de manera parcial, ordenando entregar cobertura a la intervención quirúrgica, pero excluyendo costear la prótesis.

En el fallo, la Corte Suprema determinó que se debe dar cobertura total al tratamiento requerido por el menor, calificando de ilegales y arbitrarias las decisiones adoptadas por la isapre que se negó a cubrir el tratamiento, y la Superintendencia de Salud que entregó cobertura parcial.

“Dentro del vocablo ‘prótesis’ utilizada por el código del arancel antes citado queda comprendido el dispositivo; en consecuencia no parece razonable que se ordene la homologación de un procedimiento y se deje fuera de él precisamente el artefacto o prótesis destinado a solucionar el problema de salud. Ello conduce a estimar que la actuación de la Superintendencia de Salud resulta arbitraria, pues pese a reconocer la efectividad y el gran impacto que significa para el menor de autos el implante coclear, excluye de la homologación específicamente el dispositivo en referencia”, dice el fallo.

La resolución agrega: “Además de arbitrario, tal proceder va en contra de uno de los principios básicos en materia de salud cual es propender a la protección y recuperación de ella y la rehabilitación de la persona enferma, reconocido en el artículo 1 del D.F.L. N° 1 del Ministerio de Salud del año 2005 y conculca el derecho a la integridad física del paciente al no considerar en la homologación el dispositivo que permite la reparación artificial de la dolencia que lo aqueja. También se vulnera el derecho de propiedad de su padre  contratante del plan de salud con Isapre Vida Tres, al influir directamente en su patrimonio la adquisición del dispositivo a implantar”.

Razones que llevan a la Tercera Sala a ordenar la homologación del tratamiento al código correspondiente a “craneoplastía con prótesis” y otorgar el tratamiento para la intervención e implante solicitado. “De acuerdo a lo señalado, la homologación dispuesta por la Superintendencia deberá incluir el dispositivo correspondiente al implante coclear, y éste deberá ser asimilado e incluido en el código 11.03.005-10 (…) Que como consecuencia de lo anterior la bonificación que deberá efectuar Isapre Vida Tres S.A. será la que corresponda al plan de salud del beneficiario, considerando la homologación dispuesta por la Superintendencia de Salud y esta sentencia, y en la parte que no alcance a ser cubierta operará el beneficio adicional del que goza el paciente conforme a su seguro catastrófico, por tratarse de un mismo evento médico derivado de las afecciones que ha sufrido el menor que anteriormente han sido cubiertas por la Isapre y aceptadas por el seguro, como se desprende de los documentos agregados”.

El fallo del máximo tribunal confirma la decision tomada por la Tercera Sala de la Corte de Apelaciones de Santiago que, el 22 de agosto pasado, con otras fundamentaciones había ordenado entregar el tratamiento íntegro.